Screening auf Vorhofflimmern

Das derzeit am lautesten propagierte Einsatzgebiet der SmartEKG-Technologien ist das Screening (=Früherkennungsuntersuchung) auf Vorhofflimmern (VHF). Der Gedanke ist verlockend: In Deutschland leben derzeit wahrscheinlich mehr als 500.000 Menschen mit bislang unbemerktem VHF und damit einem erhöhten Risiko für Schlaganfälle. Dieses Risiko kann bei Vielen durch blutverdünnende Medikamente gesenkt werden. Und weil unbemerktes VHF mittels Smartwatch oder anderen Devices (=Geräten) aufgedeckt werden kann, was 2019 einmal mehr in der Apple Heart Study belegt wurde, könnten die neuen Technologien womöglich Hunderttausenden das Schicksal eines Schlaganfalls ersparen. Aber ist das wirklich so?
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Antikoagulation bei „Device-detected“ VHF

Perino AC et al.: Practice Variation in Anticoagulation Prescription and Outcomes After Device- Detected Atrial Fibrillation
Insights From the Veterans Health Administration. Circulation (2019) 139:2502–2512. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038988
Bei paroxysmalem Vorhofflimmern (VHF) wird das Schlaganfallrisiko nur bei Patienten mit hoher Last an VHF (hier als kumulative Zeit mit VHF an mindestens einem Tag innerhalb von 90 Tagen Überwachungszeit) durch OAK signifikant vermindert (Spalte re.: Hazard Ratio mit 95 %-Konfidenzintervall bei multivariater Regressionsanalyse):
VHF-LastAnteil in Studie (%)Anteil mit OAK (%)Relatives Schlaganfall-Risiko durch OAK (Hazard Ratio)
>6 Min45130.62 (0.26-1.43) p = 0.29
>1 Std39160.79 (0.35-1.77) p = 0.57
>6 Std3220.60.52 (0.22-1.25) p = 0.14
>24 Std2427.40.28 (0.10-0.81) p = 0.02

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KP-RHYTHM Study

Alan S et al.: Association of Burden of Atrial Fibrillation With Risk of Ischemic Stroke in Adults With Paroxysmal Atrial Fibrillation. The KP-RHYTHM Study. JAMA Cardiol. 2018;3(7):601-608. doi:10.1001/jamacardio.2018.1176

US-Studie 2011-2016: Die mittels ZioXT ermittelte Flimmerlast (Dauer von VHF oder VoFla in % der 14-tägigen Monitoring-Periode) war bei 1.965 Erwachsenen im Alter von durchschnittlich 69 Jahren mit dem Schlaganfallrisiko korreliert. Das CHADS-VASc-adjustierte Risiko für einen Schlaganfall war bei einer Flimmerlast ≥11.4 % (oberes Tertial) mehr als 3-mal so hoch wie in den anderen Tertialen. Dieses Resultat war über alle demografischen und klinischen Subgruppen konsistent.
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Vorhofflimmern

Häufigkeit von Vorhofflimmern
Häufigkeit von Vorhofflimmern (in %) nach Altersgruppen
Vorhofflimmern (VHF) ist eine der häufigsten Herzrhythmusstörungen. In Deutschland sind knapp zwei Mio. Menschen betroffen. Vorhofflimmern tritt mit zunehmendem Alter immer häufiger auf, bei Männern öfter als bei Frauen. Es kann dauerhaft (persistierend oder permanent) oder nur ab und zu (paroxysmal) auftreten. Es ist nicht unmittelbar lebensbedrohend und wird von manchen Menschen überhaupt nicht bemerkt. Es kann aber auch erhebliche Beschwerden wie Herzklopfen, Herzrasen, Luftnot, Schwäche, Brustenge und Angstgefühl hervorrufen. In Abhängigkeit von anderen Risikofaktoren kann VHF das Risiko für einen Schlaganfall erhöhen, dann wird oft eine Behandlung mit Medikamenten zur Blutverdünnung (=Antikoagulation) durchgeführt.
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AFFORD study

Hald J et al.: Opportunistic screening for atrial fibrillation in a real-life setting in general practice in Denmark-The Atrial Fibrillation Found On Routine Detection (AFFORD) non-interventional study. PLoS One (2017) 12(11):e0188086.
doi: 10.1371/journal.pone.0188086.

„Real-Life“-Studie aus Dänemark zum Screening auf Vorhofflimmern (VHF) bei über 65-Jährigen. 970 Patienten wurden mittels Pulspalpation und (bei unregelmäßigem Puls) anschließendem 12-Kanal-EKG untersucht. Unregelmäßiger Puls war bei 4.4 % (65-74 Jahre) bzw. 10.5 % (75-84 Jahre) bzw. 22.9 % (≥85 Jahre) vorhanden, VHF wurde bei 0.83 bzw. 0.54 bzw. 3.39 % bestätigt. Allgemeinmediziner vermuteten bei 13 EKG VHF, welches von Kardiologen bei 10 EKG bestätigt wurde.
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Genauigkeit der Pulspalpation zum VHF-Screening

Cooke G et al.: Is pulse palpation helpful in detecting atrial fibrillation? A systematic review. J Fam Pract (2006) 55(2):130-4.

Bereits 2006 kommt diese Metaanalyse dreier Studien mit insgesamt 2.385 Patienten zu dem Ergebnis, dass Pulspalpation für die Erkennung von Vorhofflimmern (VHF) eine hohe Sensitivität von im Mittel 94 % (91-100 %) bei mäßiger Spezifität von im Mittel 72 % (70-77 %) aufweist.
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LietoAF Study

Virtanen R et al.: Self-detection of atrial fibrillation in an aged population: the LietoAF Study. Eur J Prev Cardiol (2014) 21(11):1437-42.
doi: 10.1177/2047487313494041

Von 205 Finnen im Alter ≥75 Jahren erlernten 139 (68%) die Puls-Selbstkontrolle. Signifikante Prädiktoren für den Lernerfolg waren ein hoher Mini-Mental State Examination score (>24) (OR 7.5, 95% CI 1.5-37.3, p = 0.014), PC-Benutzung zu Hause (OR 4.7, 95% CI 1.9-11.5, p = 0.001), Unabhängigkeit bei alltäglichen Aktivitäten (OR 4.2, 95% CI 1.4-13.6, p = 0.013) und niedrige Herzfrequenz (OR 1.04, 95% CI 1.0-1.08, p = 0.037). Die Puls-Selbstkontrolle führte nicht zur vermehrten Inanspruchnahme örtlicher Einrichtungen des Gesundheitswesens und beeinträchtigte die Lebensqualität nicht. Innerhalb eines Monats entdeckten vier Teilnehmer neues asymptomatisches Vorhhofflimmern.
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Zuverlässigkeit der Pulskontrolle bei Älteren

Jaakkola J et al.: Reliability of pulse palpation in the detection of atrial fibrillation in an elderly population. Scand J Prim Health Care (2017) 35(3):293-298.
doi: 10.1080/02813432.2017.1358858.

Nach kurzer Anleitung durch eine Pflegefachkraft und 1-monatiger Puls-Selbstkontrolle konnten 173 finnische ≥75-Jährige mit vergleichbarer Zuverlässigkeit wie 57 Profis (10 Pflegefachkräfte, 17 Paramedic-Studenten im letzten Ausbilungsjahr, 15 Pflege-Studenten im letzten Ausbildungsjahr und 15 Paramedic-Studentens im vorletzten Ausbildungsjahr) zwischen Sinusrhythmus (SR), Sinusrhythmus mit Extrasystolen (SR+ES) und Vorhofflimmern (VHF) unterscheiden. 25 von ihnen (14.5 %) mussten allerdings ausgeschlossen werden, weil sie den Puls nicht tasten konnten. Bzgl. der Detektion von SR (97.3% vs. 96.5%) und SR+ES (74.3% vs. 71.4%) bestanden keine signifikanten Unterschiede, langsames VHF (81.8% vs. 56.1%) und schnelles VHF (91.9% vs. 80.7%) wurde von den älteren Menschen aber zuverlässiger detektiert als von den Profis.
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Review (US): Screening auf Vorhofflimmern mittels EKG

Jonas DE et al.: Screening for Atrial Fibrillation With Electrocardiography: An Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Agency for Healthcare Research and Quality (2018) Report No.: 17-05236-EF-1.

Review aus 2017-2018 im Auftrag der Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), einem dem US-Gesundheitsministerium angegliederten Institut für die Bewertung medizinischer Maßnahmen. Bewertung: Bezüglich der Vor- und Nachteile eines Screenings auf Vorhofflimmern (VHF) mittels EKG herrscht Unsicherheit. Obgleich EKG-Screening zuvor unentdecktes Vorhofflimmern detektieren kann, konnte nicht nachgewiesen werden, dass es mehr Fälle detektiert als ein opportunistisches Screening mittels Pulspalpation. Die meisten älteren Individuen mit zuvor unentdecktem VHF haben ein Schlaganfallrisiko oberhalb der Interventionsschwelle für eine Antikoagulation. Zwar kann das Schlaganfallrisiko bei VHF durch Behandlung gesenkt werden, ob dies bei asymptomatischen älteren Menschen mit lediglich beim Screening detektierten VHF zu einem besseren Gesundheitsstatus führt als eine Behandlung nur bei konventionell entdecktem oder symptomatischem VHF, ist bislang nicht durch Studien belegt.

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REVEAL AF study

Reiffel JA et al.: Rhythm monitoring strategies in patients at high risk for atrial fibrillation and stroke: A comparative analysis from the REVEAL AF study. Am Heart J 219 (2020):128-136.
doi: 10.1016/j.ahj.2019.07.016

Ergebnisse aus der REVEAL AF study: Bei 385 Patienten im Alter von durchschnittlich 71.5 Jahren wurde mittels implantiertem Event-Recorder innerhalb eines Jahres bei 27.1 % Vorhofflimmern > 6 Min. Dauer festgestellt. Mit konventionellen Methoden lag die Erkennungsrate für solche Episoden zwischen 0.8 % (einmaliges 24-Std.-LZ-EKG) und 10.6 % (7-Tage-LZ-EKG alle 3 Monate).
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